事故模式理论是人们对事故机理所做的逻辑抽象或数学抽象,是描述事故成因、经过和后果的理论,是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的。
系统理论把人、机械和环境作为一个系统(整体),研究人、机械、环境之间的相互作用、反馈和调整,从中发现事故的原因,揭示出预防事故的途径。
系统理论有多种事故致因模型,其中最具代表性的是瑟利模型。
瑟利把人、环境系统中事故发生的过程为是否产生迫近的危险和是否造成伤害或破坏这两个阶段,两个阶段都各包括一组类似的心理——生理成份(感觉、认识、行为影响)问题。在第一阶段,如果都正确回答问题,危险就得到消除或得到控制,反之,只要有一个问题做出否定回答,危险就会迫近转入下一阶段。在第二阶段,如果都正确回答问题,则虽然存在危险,但由于感觉认识到了,并正确做出了行为响应,就能避免危险的紧急出现,就不会发生伤害或损坏,反之,只要对任何一个问题做出了否定回答,危险就会紧急出现,从而导致伤害或损坏。
每组第一个问题“对危险的构成(显现)有警告吗?”问的是环境的瞬时状态,即环境对危险的构成(显现)是否客观存在警告信号。这个问题可以再被问成“环境中是否存在两种运行状态(安全和危险)的可感觉到的差异?”这个问题含蓄的表示出危险可以没有可感觉到的线索。这样,事故将是不可避免的。这个问题给人的启发是在系统运行期间应该密切观察环境的状况。
每组第二个问题“感觉到这个警告吗?”问的是如果环境有警告信号,是否能被操作者察觉。这个问题有两方面含义:一是人的感觉能力(视力、听力、嗅觉性、动觉性)如何。如果人的感觉能力差,或者过度集中精力于工作,那么即使客观有警告信号,也可能未被察觉。另一种是“干扰”(环境中影响人感知危险信号的各种因素,如噪声等)的影响如何。如果干扰严重,则可能妨碍对危险线索的发现。由此得到的启示是,如果存在上述情况,则应该安装便于操作者发现危险信号的仪器(如能将危险信号加以放大的仪器)。
上述两个问题都是关于感觉成份的,下面三个问题是关于认识成份的
第一个问题“认识到了这个信号吗?”问的是操作者是否知道危险线索都是什么,是否知道每个线索都意味着什么危险。即操作者是否能接收客观存在的危险信号(一声尖叫、一种运动,或者常见的物体不见了,对操作者而言都可能是一种已知的或未知的危险信号,并经过大脑的分析变成主观的认识,意识到危险。
第二个问题“知道如何规避危险吗?”问的是操作者是否具备避免危险的行为响应的知识技能。由此得到的启示是:为了具备这种知识应该使操作者接收训练。
这两个问题是紧密相连的,认识危险是避免危险的前提,如果操作者不认识、不理解危险线索,那么即使有了避免危险的知识和技能也是无济于事的。
第三个问题“决定要采取行动吗?”就第二阶段的这个问题而言,如果不采取行动,就会造成伤害或损坏,因此必须做出肯定回答。然而,第一阶段的这个问题却耐人寻味,这是瑟利模型最有意思的地方。它表明操作者在察觉到危险之后不一定必须采取行动。这是因为危险由潜在状态变为现实状态不是绝对的,而是存在某种概率的关系,潜在危险不一定会导致事故,造成伤害或损坏,这里存在一个危险的可接受性的问题。在察觉潜在危险之后,立即采取行动,固然可以消除危险,然而却要付出代价。例如要停产减产,影响效益。反之,如果不立即行动,尽管要冒一定的风险(事故过程进入第二阶段),却可以减少花费和利益损失。究竟是否立即行动,应该考虑两个方面的问题:一是正确估计危险由潜在变为显现的可能性;二是正确估计自己避免危险显现的技能。如果能客观的、正确的估计危险显现的可能,又坚信自己的技能完全能够避免危险的显现,那么就可以暂不采取行动,从而避免生产率的降低,反之,如果估计危险将显现紧迫又严重,届时又无力控制和避免,那么及时采取行动消除或者防止危险就是完全必要的了,如果盲目的低估了危险,又过高的估计了能力, 事故必然发生。
每组的最后一个问题:能够避免吗?问的是操作者避免危险的技能如何,例如能否迅速、敏捷、准确地做出反应。然而,这个问题还有更细微的含义。即人的行为,以及危险出现的时间具有随机性。这将导致即使行为响应正确,也不能避免危险,就人而言,其反应速度和准确性不是稳定不变的。例如人的反应时间平均为900 ms,因此1 s或更短的反应时间在多数情况下都允许人能够避免危险;然而人的反应时间有时也会超过临界时间,这时就无法避免危险了。而危险出现的时间也并非稳定不变的。正常情况下危险由潜在变为显现的时间可能足够容许人们采取行动来避免危险。然而有时危险显现可能提前,人们再按正常速度行动就无法避免危险了。上述随机变异性可以通过机械的改进、维护的改进、人避免危险技能的改进而减小事故发生的可能性。然而要完全加以消除是困难的。因此,由于这种随机变异性而导致事故的可能性是难以完全消除的。
由以上关于瑟利模型的说明可见,该模型从人、机、环境的结合上对危险从潜在到显现从而导致事故和伤害进行了深入细致的分析。这将给人以多方面的启示,例如为了防止事故,关键在于发现和识别危险。这涉及到操作者的感觉能力、环境的干扰、操作者处理危险的知识和技能等。改善安全管理就应该致力于这些方面的问题,如人员的选拔、培训,作业环境的改善,监控报警装置的设置等。再如关于危险的可接受性问题,这对于正确处理安全与生产的辩证关系是很有启发的。安全是生产的前提条件,当安全与生产发生矛盾时,如果危险迫近,不立即采取行动,就会发生事故,造成伤害和损失。那么宁肯生产暂时受到影响,也要保证安全。反之,如果恰当估计危险显现的可能,只要采取适当措施,就能做到生产安全两不误,那就应该尽可能避免生产遭受损失,当因采取安全措施而可能严重影响生产时,尤其应采取慎重的态度。
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